의료급여법 시행령
[시행 2013.7.1.] [대통령령 제24589호, 2013.6.11., 일부개정]
보건복지부(기초의료보장과), 02-2023-8257
제1조(목적) 이 영은 「의료급여법」에서 위임된 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2005.7.5>
제2조(수급권자) 「의료급여법」(이하 "법"이라 한다) 제3조제1항제10호에서 "대통령령이 정하는 자"란 법 제3조제1항제1호부터 제9호까지의 규정에 해당하는 사람과 유사한 사람으로서 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중 보건복지부장관이 의료급여가 필요하다고 인정하는 사람을 말한다. <개정 2010.3.15, 2012.6.7>
1. 일정한 거소가 없는 사람으로서 경찰관서에서 무연고자로 확인된 사람
2. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사람
[전문개정 2009.2.6]
제3조(수급권자의 구분) ① 수급권자는 법 제3조제2항의 규정에 의하여 1종수급권자와 2종수급권자로 구분한다.
②1종수급권자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자로 한다. <개정 2003.1.2, 2003.12.30, 2004.12.30, 2005.7.5, 2008.2.19, 2008.2.29, 2009.2.6, 2009.12.31, 2010.3.15, 2012.6.7>
1. 법 제3조제1항제1호에 따른 「국민기초생활 보장법」에 의한 수급자중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자
가. 다음 각 항목의 어느 하나에 해당하는 자 또는 근로능력이 없거나 근로가 곤란하다고 인정하여 보건복지부장관이 정하는 자만으로 구성된 세대의 구성원
(1) 18세 미만인 자
(2) 65세 이상인 자
(3) 「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제2조제2호에 해당하는 중증장애인
(4) 「국민기초생활 보장법 시행령」 제7조제1항제2호에 해당하는 자
(5) 임신 중에 있거나 분만 후 6개월 미만의 여자
(6) 「병역법」에 의한 병역의무를 이행중인 자
나. 「국민기초생활 보장법 시행령」 제38조의 규정에 의한 보장시설에서 급여를 받고 있는 자
다. 「국민기초생활 보장법」 제5조제2항의 규정에 해당하는 자로서 보건복지부장관이 인정하는 자
라. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환을 가진 자가 속한 세대의 구성원
2. 법 제3조제1항제2호부터 제9호까지의 규정에 해당하는 자
3. 제2조제1호에 해당하는 수급권자
4. 제2조제2호에 해당하는 자로서 보건복지부장관이 1종의료급여가 필요하다고 인정하는 자
③2종수급권자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자로 한다. <개정 2003.12.30, 2004.12.30, 2008.2.19, 2008.2.29, 2009.2.6, 2010.3.15>
1. 법 제3조제1항제1호의 규정에 해당하는 자중 제2항제1호에 해당하지 아니하는 자
2. 삭제 <2009.2.6>
3. 제2조제2호에 해당하는 자로서 보건복지부장관이 2종의료급여가 필요하다고 인정하는 자
제4조(수급권자의 선정절차 등) ① 보건복지부장관은 수급권자의 선정기준, 특별시ㆍ광역시ㆍ도ㆍ특별자치도(이하 "시ㆍ도"라 한다)별 수급권자의 수를 결정하여 매년 11월 30일까지 특별시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사(이하 "시ㆍ도지사"라 한다)에게 통보하여야 한다. 다만, 법 제3조제1항제2호 및 제10호에 해당하는 자에 대하여는 추정인원수를 통보할 수 있다. <개정 2004.12.30, 2008.2.29, 2010.3.15, 2012.6.7>
②시ㆍ도지사는 제1항의 규정에 의하여 보건복지부장관이 통보한 범위 안에서 지역적 특수성을 고려하여 시ㆍ군ㆍ구(자치구를 말한다. 이하 같다)별 수급권자의 수를 확정하여 매년 12월 15일까지 시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)에게 통보하여야 한다. <개정 2003.12.30, 2008.2.29, 2010.3.15>
③시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제2항의 규정에 의하여 시ㆍ도지사가 통보한 범위 안에서 수급권자를 선정한다. 이 경우 제1항의 규정에 의한 선정기준에 따라 제2조, 법 제3조제1항제5호 내지 제8호의 규정에 해당하는 자를 선정한 때에는 보건복지부장관의 인정을 받은 것으로 본다. <개정 2003.12.30, 2004.12.30, 2008.2.29, 2010.3.15>
④통일부장관ㆍ안전행정부장관ㆍ국가보훈처장 및 문화재청장은 시ㆍ도별 법 제3조제1항제5호부터 제8호까지의 규정에 따른 의료급여가 필요한 자의 수, 선정기준 등을 명시하여 매년 9월 30일까지 보건복지부장관에게 통보하여야 한다. <개정 2004.12.30, 2008.2.29, 2010.3.15, 2012.6.7, 2013.3.23>
제5조(수급권자에 관한 사항의 통보) 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 다음 각호의 사유가 생긴 때에는 지체없이 보건복지부령이 정하는 바에 따라 「국민건강보험법」 제13조에 따른 국민건강보험공단(이하 "보험공단"이라 한다)에 그 사실을 통보하여야 한다. <개정 2005.7.5, 2008.2.29, 2010.3.15, 2012.8.31>
1. 제4조제3항의 규정에 의하여 수급권자를 선정한 때
2. 수급권자가 법 제3조제1항의 규정에 의한 수급권자의 요건에 해당하지 아니하게 된 때
3. 법 제16조의 규정에 의하여 수급권자에 대한 의료급여의 내용을 변경한 때
4. 법 제17조의 규정에 의하여 수급권자에 대한 의료급여를 중지한 때
제6조(의료급여의 개시일) 수급권자에 대한 의료급여는 제4조제3항의 규정에 의하여 수급권자로 선정된 날부터 개시한다. 다만, 제2조제1호의 규정에 해당하는 무연고자는 행정기관이 응급진료를 받게 한 날부터, 법 제3조제1항제3호의 규정에 해당하는 의상자 또는 의사자의 유족은 의상자 또는 의사자가 다른 사람의 생명ㆍ신체 또는 재산을 구하다가 신체의 부상을 입거나 사망한 날부터 개시한다. <개정 2004.6.29>
제7조(위원회의 구성 및 기능) ① 법 제6조의 규정에 의하여 시ㆍ도에 두는 의료급여심의위원회는 위원장 및 부위원장 각 1인을 포함한 7인 이내의 위원으로 구성하고, 시ㆍ군ㆍ구에 두는 의료급여심의위원회는 위원장 및 부위원장 각 1인을 포함한 5인 이내의 위원으로 구성한다.
②시ㆍ도에 두는 의료급여심의위원회는 다음 각호의 사항을 심의한다.
1. 법 제25조의 규정에 의한 의료급여기금(이하 "기금"이라 한다)의 관리ㆍ운영에 관한 주요사항
2. 시ㆍ군ㆍ구의 의료급여사업의 조정에 관한 사항
3. 그밖에 의료급여사업과 관련하여 시ㆍ도지사가 필요하다고 인정하여 회의에 부치는 사항
③시ㆍ군ㆍ구에 두는 의료급여심의위원회는 다음 각호의 사항을 심의한다. <개정 2003.1.2>
1. 법 제24조의 규정에 의한 대불금 및 부당이득금 등의 결손처분에 관한 사항
2. 의료급여일수의 연장승인에 관한 사항
3. 그밖에 의료급여사업과 관련하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 필요하다고 인정하여 회의에 부치는 사항
제8조(위원의 임기와 직무) ① 보건복지부, 시ㆍ도 및 시ㆍ군ㆍ구에 두는 의료급여심의위원회(이하 "각 위원회"라 한다) 위원의 임기는 3년으로 하되, 연임할 수 있다. 다만, 법 제6조제3항제3호 또는 법 제6조제4항제3호의 규정에 의한 공무원인 위원의 임기는 해당 직에 재직하는 기간으로 한다. <개정 2008.2.29, 2010.3.15>
②각 위원회의 위원장은 해당 위원회를 대표하며, 그 위원회의 사무를 통할한다.
③각 위원회의 부위원장은 위원장을 보좌하며, 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 때에는 그 직무를 대행한다.
제9조(위원회의 회의 등) ① 각 위원회의 위원장은 해당 위원회의 회의를 소집하고, 그 의장이 된다.
②각 위원회의 회의는 해당 위원회를 두는 기관의 장 또는 재적위원 3분의 1 이상의 회의소집 요청이 있거나 위원장이 필요하다고 인정하는 때에 소집한다.
③각 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.
제10조(수당 등) 각 위원회의 회의에 출석한 위원에 대하여는 예산의 범위 안에서 수당과 여비를 지급할 수 있다. 다만, 공무원인 위원이 그 소관업무와 직접 관련되어 출석하는 경우에는 그러하지 아니하다.
제11조(운영세칙) 이 영에 규정한 것외에 각 위원회의 운영에 관하여 필요한 사항은 해당 위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다.
제12조(의료급여기관에서 제외되는 의료기관 등) ① 법 제9조제1항 각 호 외의 부분 후단에 따라 보건복지부장관이 의료급여기관에서 제외할 수 있는 의료기관 등은 다음 각 호와 같다. <개정 2005.7.5, 2007.2.28, 2008.2.19, 2008.2.29, 2010.3.15>
1. 「의료법」 제35조에 따라 개설된 부속의료기관
2. 「의료법」 제66조 또는 「약사법」 제79조제2항에 따른 면허자격정지처분을 5년 동안에 2회 이상 받은 의료인 또는 약사가 개설ㆍ운영하는 의료기관 또는 약국
3. 법 제28조 또는 법 제29조의 규정에 의한 업무정지 또는 과징금 처분을 5년 동안에 2회 이상 받은 의료기관 또는 약국
4. 법 제28조의 규정에 의한 업무정지처분의 절차가 진행중이거나 업무정지처분을 받은 의료급여기관의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약국
②의료급여기관에서 제외되는 기간은 제1항제2호 및 제3호의 경우에는 1년 이하로 하고, 제1항제4호의 경우에는 업무정지처분이 끝나는 날까지로 한다.
[제목개정 2007.2.28]
제13조(급여비용의 부담) ① 법 제10조의 규정에 의하여 기금에서 부담하는 급여비용의 범위는 별표와 같다. <개정 2003.12.30, 2005.7.5>
1. 삭제 <2005.7.5>
2. 삭제 <2005.7.5>
② 삭제 <2005.7.5>
③제1항의 규정에 불구하고 법 제15조제1항의 규정에 의하여 의료급여가 제한되는 경우, 기금에 상당한 부담을 초래한다고 인정되는 경우 등 보건복지부령이 정하는 경우 또는 항목에 대하여는 보건복지부령이 정하는 금액을 수급권자가 부담한다. <개정 2008.2.29, 2010.3.15>
④제1항의 규정에 따라 기금에서 부담하는 급여비용외에 수급권자가 부담하는 본인부담금(이하 "급여대상 본인부담금"이라 한다)과 제3항의 규정에 따라 수급권자가 부담하는 본인부담금은 의료급여기관의 청구에 의하여 수급권자가 의료급여기관에 지급한다. <개정 2004.6.29>
⑤제4항의 규정에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금(별표 제1호라목 및 제2호마목에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금은 제외한다. 이하 이 조에서 같다)이 매 30일간 다음 각 호의 금액을 초과한 경우에는 그 초과한 금액의 100분의 50에 해당하는 금액을 보건복지부령이 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 수급권자에게 지급한다. 다만, 지급하여야 할 금액이 2천원 미만인 경우에는 이를 지급하지 아니한다. <개정 2004.6.29, 2007.2.28, 2008.2.29, 2010.3.15, 2012.6.7>
1. 1종수급권자 : 2만원
2. 2종수급권자 : 20만원
⑥급여대상 본인부담금에서 제5항에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 다음 각 호의 금액을 초과한 경우에는 그 초과금액을 기금에서 부담한다. 다만, 초과금액이 2천원 미만인 경우에는 이를 수급권자가 부담한다. <개정 2004.6.29, 2007.2.28, 2009.3.31>
1. 1종수급권자 : 매 30일간 5만원
2. 2종수급권자 : 매 6개월간 60만원
⑦시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자가 제6항 본문의 규정에 따라 기금에서 부담하여야 하는 초과금액을 의료급여기관에 지급한 경우에는 보건복지부령이 정하는 바에 따라 그 초과금액을 수급권자에게 지급하여야 한다. <신설 2004.6.29, 2008.2.29, 2010.3.15>
제14조(급여의 제한사유 통보) ① 의료급여기관의 장은 수급권자가 법 제15조제1항의 규정에 의한 급여의 제한사유에 해당된다고 판단되는 경우에는 의사의 진찰소견, 환자 또는 보호자 그 밖의 관계인의 진술내용, 수급권자의 인적사항 등을 지체없이 수급권자의 거주지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 통보하여야 한다.
②시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항의 규정에 의하여 통보를 받은 때에는 지체없이 그 수급권자에 대한 의료급여의 필요성 여부를 조사ㆍ확인하여 그 의료급여기관에 통보하여야 한다.
제15조(결손처분) 법 제24조제3호에서 "대통령령이 정하는 경우"라 함은 다음 각호의 경우를 말한다.
1. 체납자의 재산이 없거나 체납처분의 목적물인 총 재산의 견적가격이 체납처분비보다 적은 것이 확인된 경우
2. 그밖에 징수할 가능성이 없다고 시ㆍ군ㆍ구 의료급여심의위원회에서 의결한 경우
제16조(기금관리공무원) 시ㆍ도지사는 기금을 관리하기 위하여 그 소속 공무원중에서 기금의 지출행위와 징수결정에 관한 사무를 담당하는 기금담당관과 기금의 수입 및 지출에 관한 사무를 담당하는 기금출납원을 임명하여야 한다.
제17조(이의신청의 결정 및 통지) ① 시장ㆍ군수ㆍ구청장 및 법 제9조제4항제1호의 규정에 의한 급여비용심사기관(이하 "급여비용심사기관"이라 한다)은 법 제30조의 규정에 의한 이의신청을 받은 때에는 그로부터 60일 이내에 결정을 하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위 내에서 그 기간을 연장할 수 있다.
②제1항 단서의 규정에 의하여 결정기간을 연장하는 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다.
③시장ㆍ군수ㆍ구청장 및 급여비용심사기관의 장은 제1항의 규정에 의하여 이의신청에 대한 결정을 한 때에는 지체없이 이의신청인에게 이의신청결정서의 정본을 송부하고, 이해관계인에게 그 사본을 송부하여야 한다.
제18조(검사업무의 지원) 보건복지부장관은 법 제32조제2항의 규정에 의한 의료급여기관에 대한 검사업무를 효율적으로 수행하기 위하여 필요한 경우에는 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)으로 하여금 그 업무을 지원하게 할 수 있다. <개정 2005.7.5, 2008.2.29, 2010.3.15, 2012.8.31>
제19조(권한의 위임) 법 제33조제1항의 규정에 의하여 보건복지부장관의 권한중 다음 각호의 권한을 시ㆍ도지사에게 위임한다. <개정 2008.2.29, 2010.3.15>
1. 법 제29조제1항의 규정에 의하여 보건복지부장관이 의료급여기관에 대하여 부과처분한 과징금의 징수권한
2. 법 제32조제1항의 규정에 의한 시ㆍ군ㆍ구에 대한 지도ㆍ감독 및 보고에 관한 권한
제20조(업무의 위탁) ① 법 제33조제2항의 규정에 의하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 업무중 다음 각호의 업무를 심사평가원에 위탁한다.
1. 법 제11조제2항의 규정에 의한 급여비용(건강검진비용을 포함한다. 이하 같다)의 심사ㆍ조정
2. 법 제11조제4항의 규정에 의한 의료급여(건강검진을 포함한다)의 적정성 평가
3. 제1호 및 제2호와 관련된 심사 및 평가기준의 설정
②법 제33조제2항에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 업무중 다음 각 호의 업무를 보험공단에 위탁한다. <개정 2009.2.6>
1. 법 제11조제3항부터 제5항까지의 규정에 따른 급여비용의 지급
2. 삭제 <2003.1.2>
3. 제1호와 관련된 전산기기에 의한 수급권자의 자격, 개인별 진료내역의 관리
4. 법 제15조에 따른 의료급여의 제한에 필요한 실태조사 및 자료수집
제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 보건복지부장관(법 제5조의2제3항 또는 이 영 제19조에 따라 보건복지부장관의 권한 또는 업무를 위임ㆍ위탁받은 자를 포함한다), 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장(제20조 또는 조례ㆍ규칙에 따라 해당 권한 또는 업무를 위임ㆍ위탁받은 자를 포함한다)은 다음 각 호의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보, 같은 법 시행령 제18조제1호 또는 제2호에 따른 유전정보 또는 범죄경력자료에 해당하는 정보, 같은 영 제19조제1호 또는 제4호에 따른 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.
1. 법 제3조, 제3조의2, 제4조, 제8조, 제16조 및 제17조에 따른 의료급여 수급권자 선정 등 및 변경, 중지에 관한 사무
2. 법 제5조제3항에 따른 수급권자 건강증진을 위하여 필요한 사업에 관한 사무
3. 법 제5조의2에 따른 사례관리에 관한 사무
4. 법 제6조에 따른 의료급여심의위원회 운영에 관한 사무
5. 법 제7조, 제9조부터 제11조까지, 제11조의2부터 제11조의4까지의 규정에 따른 의료급여, 급여비용의 청구ㆍ지급 등에 관한 사무
6. 법 제12조 및 제13조에 따른 요양비 등 지원에 관한 사무
7. 법 제14조에 따른 건강검진에 관한 사무
8. 법 제15조, 제19조, 제23조 및 제24조에 따른 급여의 제한, 구상권, 부당이득금의 징수 등에 관한 사무
9. 법 제20조부터 제22조까지의 규정에 따른 대불금에 관한 사무
10. 법 제26조 및 제27조에 따른 기금 및 예탁금 관리에 관한 사무
11. 법 제28조부터 제30조까지 및 제32조에 따른 의료급여기관에 대한 행정처분 및 보고ㆍ검사 등에 관한 사무
[본조신설 2012.1.6]
부칙 < 제24589호, 2013.6.11>
제1조(시행일) 이 영은 2013년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(틀니 의료급여비용의 기금부담률에 관한 적용례) 별표 제1호라목 전단 및 제2호마목의 개정규정은 이 영 시행 후 실시하는 의료급여부터 적용한다.