국민기초생활보장 수급권자 중 근로무능력세대는 의료급여 1종, 근로능력세대는 의료급여 2종 수급권자로 구분됩니다.
의료급여 수급권자 종별로 의료급여기관을 이용할 때 본인부담금이 다르게 적용됩니다.
의료급여 수급권자 선정
수급권자
- 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자는 의료급여수급권자에 해당하며, 수급권자에 대해 의료급여의 내용 및 기준을 구분하여 달리할 수 있습니다(「의료급여법」 제3조제1항제1호 및 제3조제2항).
- 수급권자가 다른 법령에 따라 의료급여를 받고 있는 경우에는 「의료급여법」에 따른 의료급여를 받을 수 없습니다(「의료급여법」 제4조).
수급권자의 구분
수급권자는 1종 수급권자와 2종 수급권자로 나뉩니다(「의료급여법」 제3조제2항 및 「의료급여법 시행령」 제3조제1항).
1종 수급권자(「의료급여법 시행령」 제3조제2항제1호).
- 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 중 다음의 어느 하나에 해당하는 자
· 다음의 어느 하나에 해당하는 자 또는 근로능력이 없거나 근로가 곤란하다고 인정하여 보건복지부장관이 정하는 자만으로 구성된 세대의 구성원
① 18세 미만인 자
② 65세 이상인 자
③ 중증장애인(「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제2조제2호)
④ 질병·부상 또는 그 후유증으로 치료나 요양이 필요한 자 중에서 근로능력평가를 통하여 시장·군수·구청장이 근로능력이 없다고 판정한 자(「국민기초생활 보장법 시행령」 제7조제1항제2호)
⑤ 임신 중에 있거나 분만 후 6개월 미만의 여자
⑥ 「병역법」에 따라 병역의무를 이행 중인 자
· 보장시설(「국민기초생활 보장법 시행령」 제38조)에서 급여를 받고 있는 자
· 수급권자에 해당하지 않아도 생활이 어려운 자로서 일정기간 「국민기초생활 보장법」이 정하는 급여의 전부 또는 일부가 필요하다고 보건복지부장관이 인정하는 자
· 희귀난치성질환(보건복지부·질병관리본부 「2010년도 희귀·난치성질환자 의료비지원사업 안내」<2010. 2.> 175-201쪽 참조)을 가진 자가 속한 세대의 구성원
2종 수급권자(「의료급여법 시행령」 제3조제3항).
- 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 중 「의료급여법 시행령」 제3조제2항제1호에 해당하지 않는 자
수급권자가 의료기관 등을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액은 다음과 같습니다(「의료급여법 시행령」 제13조 및 별표 0).
의료급여기관 의료급여의 내용 부담률 1종수급권자 2종수급권자 제1차 의료급여기관 (보건의료원) 외래진료 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하는 경우와 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하는 경우 의료급여기관 1회 방문당 1,500원 의료급여기관 1회 방문당 1,500원 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI), 양전자방출단층촬영(PET) 등 5% 15% 그 밖의 외래진료 의료급여기관 1회 방문당 1,000원 의료급여기관 1회 방문당 1,000원 입원진료 없음 10% 제2차 의료급여기관 외래진료 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하는 경우와 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하는 경우 의료급여기관 1회 방문당 2,000원 의료급여기관 1회 방문당 1,500원 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI), 양전자방출단층촬영(PET) 등 5% 5% 그 밖의 외래진료 의료급여기관 1회 방문당 1,500원 의료급여기관 1회 방문당 1,000원 입원진료 급여비용의 전부 10% 제3차 의료급여기관 외래 진료 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하는 경우와 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하는 경우 의료급여기관 1회 방문당 2,500원 15% 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI), 양전자방출단층촬영(PET) 등 5% 그 밖의 외래진료 의료급여기관 1회 방문당 2,000원 입원진료 없음 10% 제1차 의료급여기관 (보건소·보건지소 및 보건진료소) 외래·입원진료 없음 없음 약국 및 한국희귀 의약품센터 보건소·보건지소 및 보건진료소가 교부한 처방전에 의하여 의약품을 조제하는 경우 없음 없음 의료기관 및 보건의료원이 교부한 처방전에 의하여 의약품을 조제하는 경우 처방전 1매당 500원 처방전 1매당 500원 약사가 처방전에 의하지 않고 직접 조제하는 경우 약국 1회 방문당 900원 약국 1회 방문당 900원 의료급여 수급권자는 의료급여증(1종ㆍ2종)을 발급받아 사용할 수 있습니다 의료급여증의 발급 - 시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말함. 이하 같음)은 수급권자에게 의료급여증을 발급해야 합니다. 다만, 부득이한 사유가 있는 경우에는 의료급여증에 맞는 의료급여증명서를 발급할 수 있습니다(「의료급여법」 제8조제1항). - 의료급여증의 유효기간은 매년 1월 1일부터 12월 31일까지로 합니다. 다만, 다른 법령에서 의료급여기간이 정해진 경우에는 그 정해진 기간으로 합니다(「의료급여법」 제8조제2항). - 의료급여증을 발급받은 자가 다음 해에 다시 수급권자로 선정된 경우에는 사용 중인 의료급여증에 시장·군수·구청장의 재사용 확인을 받아 계속 사용할 수 있습니다(「의료급여법」 제8조제3항). - 의료급여증 및 의료급여증명서의 서식과 그 사용 등(「의료급여법」 제8조제4항). · 시장·군수·구청장은 수급권자를 선정한 때에는 지체 없이 의료급여증(「의료급여법 시행규칙」 별지 제6호서식)을 수급권자에게 발급해야 합니다. 다만, 부득이한 사유로 의료급여증을 발급할 수 없는 경우에는 의료급여증명서(「의료급여법 시행규칙」 별지 제7호서식)를 발급하여 의료급여증이 발급될 때까지 이를 사용하게 해야 합니다(「의료급여법 시행규칙」 제12조제1항). · 의료급여증은 세대당 1매씩 발급합니다. 다만, 보장시설(「국민기초생활 보장법 시행령」 제38조)에서 급여를 받고 있는 자는 1명당 1매를 발급합니다(「의료급여법 시행규칙」 제12조제2항). · 의료급여증은 이를 다른 사람에게 넘겨주거나 빌려주어서는 안 됩니다(「의료급여법 시행규칙」 제12조제3항). 의료급여증 등의 제시 - 수급권자는 의료급여를 신청하는 때에는 의료급여증 또는 의료급여증명서와 본인을 확인할 수 있는 신분증명서나 다음의 서류(이하 ‘신분증명서 등’이라 함)를 의료급여기관에 제시해야 합니다. 다만, 긴급한 사정이 있거나 그 밖에 부득이한 사유가 있는 경우에는 의료급여를 신청한 날(수급권자가 의식불명 그 밖에 자신의 귀책사유 없이 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시하지 못한 경우에는 그 사유가 없어진 날)부터 7일 이내에 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시할 수 있습니다(「의료급여법 시행규칙」 제4조제1항). · 주민등록증, 운전면허증, 여권 또는 그 밖에 본인 여부를 확인할 수 있는 신분증명서 또는 서류 · 행정기관이나 공공기관이 발행한 증명서로서 사진이 붙어 있어 본인을 확인할 수 있는 공무원증, 국가유공자증, 장애인 등록증, 외국인 등록증, 국가기술자격증 또는 그 밖에 본인을 확인할 수 있는 증명서 · 행정기관이나 공공기관이 기록·관리하는 것으로서 사진이 붙어 있어 본인을 확인할 수 있는 서류 - 의료급여기관은 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시받은 때에는 본인 여부와 의료급여증인 경우에는 연도별 재사용 확인란을 확인해야 합니다(「의료급여법 시행규칙」 제4조제2항). - 의료급여증 등을 제시해야 함에도 불구하고 수급권자는 의료급여기관이 신분증명서 등과 정보통신망을 통하여 자격 또는 본인임을 확인할 수 있는 경우에는 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시하지 않을 수 있습니다. 이 경우 신분증명서 등에 유효기간이 명시되어 있는 경우에는 그 유효기간이 지나지 않아야 합니다(「의료급여법 시행규칙」 제4조제3항). 의료급여증 등을 제시하지 못하는 경우 - 수급권자가 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 수급권자 또는 의료급여기관은 시장·군수·구청장에게 수급권자의 자격확인을 요청할 수 있으며, 요청을 받은 시장·군수·구청장은 자격이 있는 지를 확인하여 의료급여증명서를 모사전송(模寫電送)하거나 전화를 이용하여 지체 없이 해당 수급권자 또는 의료급여기관에 통보해야 합니다(「의료급여법 시행규칙」 제5조제1항). · 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시하지 못하는 경우 · 정보통신망을 통하여 자격을 확인할 수 없는 경우 - 의료급여기관은 수급권자가 의료급여증 또는 의료급여증명서를 제시하지 못하거나 정보통신망을 통하여 자격을 확인할 수 없는 경우에는 수급권자에게 그 사항을 안내해야 합니다(「의료급여법 시행규칙」 제5조제2항). 의료급여증의 변경 - 수급권자가 「주민등록법」에 따라 전입신고를 하는 때에는 새 거주지의 시장·군수·구청장은 그 수급권자의 의료급여증을 회수하고 새로운 의료급여증을 지체 없이 발급해야 합니다(「의료급여법 시행규칙」 제13조제1항). - 시장·군수·구청장은 급여의 내용이 변경된 수급권자는 의료급여증을 회수하고, 변경된 내용에 맞는 새로운 의료급여증을 지체 없이 발급해야 합니다(「의료급여법 시행규칙」 제13조제3항). - 수급권자는 발급받은 의료급여증의 기재사항 중 변경해야 할 사항이 있는 때에는 의료급여증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서(「의료급여법 시행규칙」 별지 제8호서식)에 의료급여증 및 그 변경을 증명하는 서류를 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출해야 합니다(「의료급여법 시행규칙」 제13조제5항). 의료급여증의 재발급 - 수급권자는 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 의료급여증을 재발급받을 수 있습니다. 의료급여증을 재발급받으려는 때에는 의료급여증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서(「의료급여법 시행규칙」 별지 제8호서식)에 의료급여증(의료급여증을 잃어버린 경우 제외)을 첨부하여 시장·군수·구청장에게 제출해야 합니다(「의료급여법 시행규칙」 제14조제1항). · 의료급여증을 잃어버린 경우 · 의료급여증이 헐어 사용하지 못하게 된 경우 · 의료급여증에 의료급여에 관한 기록 등을 할 수 없게 된 경우 - 수급권자는 수학·보육 등의 사유로 의료급여증을 추가로 발급받으려는 때에는 의료급여증(기재사항변경·추가발급·재발급)신청서(「의료급여법 시행규칙」 별지 제8호서식)를 시장·군수·구청장에게 제출해야 합니다(「의료급여법 시행규칙」 제14조제2항). - 신청을 받은 시장·군수·구청장은 지체 없이 그 사실을 확인하여 의료급여증을 발급해야 합니다(「의료급여법 시행규칙」 제14조제3항). 의료급여증의 반납 및 회수 - 의료급여증 반납 · 수급권자는 다음의 어느 하나에 해당하는 사유가 생긴 때에는 시장·군수·구청장에게 의료급여증을 지체 없이 반납해야 합니다(「의료급여법 시행규칙」 제15조제1항). ▷ 의료급여증을 잃어버려 재발급을 받은 자가 잃어버린 의료급여증을 찾은 때 ▷ 수급권자가 수급권자의 요건에 해당하지 않게 된 때 ▷ 수급권자에 대한 의료급여가 중지된 때 - 의료급여증 회수 · 시장·군수·구청장은 수급권자가 의료급여증 반납 사유에 해당하는 경우에도 의료급여증을 반납하지 않은 때에는 지체 없이 이를 회수해야 합니다(「의료급여법 시행규칙」 제15조제2항). 의료급여 수급권자는 제1차 의료급여기관, 제2차 의료급여기관 및 제3차 의료급여기관에서 급여를 받을 수 있습니다. 의료급여기관의 구분 - 다음의 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 있습니다(「의료급여법」 제9조제1항 전단). · 「의료법」에 따라 개설된 의료기관 · 「지역보건법」에 따라 설치된 보건소·보건의료원 및 보건지소 · 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소 · 「약사법」에 따라 등록된 약국 및 한국희귀의약품센터(「약사법」제72조의12) - 의료급여기관은 다음과 같이 세 종류로 나뉩니다(「의료급여법」 제9조제2항 전단). · 제1차 의료급여기관 ▷ 「의료법」에 따라 시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말함)에게 개설 신고를 한 의료 ▷ 「지역보건법」에 따라 설치된 보건소·보건의료원 및 보건지소 ▷ 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따라 설치된 보건진료소 · 제2차 의료급여기관 ▷ 「의료법」에 따라 특별시장·광역시장·도지사(이하 시·도지사라 함)가 개설허가를 한 · 제3차 의료급여기관
▷ 제2차 의료급여기관 중에서 보건복지부장관이 지정하는 의료기관(보건복지가족부·건강보험심사평가원 「2010년 의료급여 실무편람」<2010. 1.> 606쪽 참조) 제3차 의료급여기관 현황 1 국립의료원 14 고신대학교복음병원 2 가톨릭대학교성모병원 15 인제대학교부속부산백병원 3 서울대학교병원 16 의료법인길의료재단길병원 4 고려대의과대학부속병원 17 아주대학교병원 5 경희대의과대학부속병원 18 인하대학교의과대학부속병원 6 한양대학교병원 19 연세대학교원주의과대학원주기독병원 7 연세대학교의과대학세브란스병원 20 충북대학교병원 8 가톨릭대학교서울성무병원 21 충남대학교병원 9 서울아산병원 22 전북대학교병원 10 이화여대부속목동병원 23 전남대학교병원 11 삼성생명공익재단삼성서울병원 24 경북대학교병원 12 한국원자력의학원원자력병원 25 경상대학교병원 13 부산대학교병원 의료급여기관에서 제외되는 의료기관 - 보건복지부장관은 공익 또는 국가시책에 따라 의료급여기관으로 적합하지 않다고 인정하는 때에는 의료급여기관에서 제외할 수 있습니다(「의료급여법」 제9조제1항 후단 및 「의료급여법 시행령」 제12조제1항). · 부속의료기관(「의료법」 제35조) · 면허자격정지처분을 5년 동안에 2회 이상 받은 의료인(「의료법」 제66조) 또는 약사(「약사법」 제79조제2항)가 개설·운영하는 의료기관 또는 약국 ※ 이 경우 의료급여기관에서 제외되는 기간은 1년 이하로 합니다(「의료급여법 시행령」 제12조제2항). · 업무정지(「의료급여법」 제28조) 또는 과징금(「의료급여법」 제29조) 처분을 5년 동안에 2회 이상 받은 의료기관 또는 약국 ※ 이 경우 의료급여기관에서 제외되는 기간은 1년 이하로 합니다(「의료급여법 시행령」 제12조제2항). · 업무정지처분의 절차가 진행 중이거나 업무정지처분을 받은 의료급여기관(「의료급여법」 제28조)의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약국 ※ 이 경우 의료급여기관에서 제외되는 기간은 업무정지처분이 끝나는 날까지로 합니다(「의료급여법 시행령」 제12조제2항). - 의료급여기관은 정당한 이유없이 의료급여를 거부하지 못합니다.(「의료급여법」 제9조제3항). 의료급여기관별 진료범위는 다음과 같습니다(의료급여법」 제9조제2항 후단 및 「의료급여법 시행규칙」 제16조). - 제1차 의료급여기관(약국 제외)에서 할 수 있는 진료의 범위 ▷ 간단한 외과적 처치 그 밖의 통원치료가 가능한 질병의 진료 ▷ 장기치료가 필요한 만성질환으로서 입원할 필요가 없는 질병의 진료 ▷ 질병상태·이송거리 및 이송시간을 고려할 때 환자를 다른 의료급여기관으로 이송을 해서는 환자의 생명에 위험이 초래되는 경우의 입원진료 ▷ 제1차 의료급여기관에서 입원진료를 받는 것이 수급권자에게 유리하다고 판단되는 다음의 경우[「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 보건복지가족부 고시 제2010-35호, 2010. 2. 26. 발령 2010. 3. 1. 시행) √ 긴급수술을 요하는 경우 √ 분만, 충수염수술, 항문수술, 서혜 및 대퇴부탈장수술, 자궁과 자궁부속기 수술, 안·이비인후과수술 √ 정신질환, 한센병환자의 치료, 골절로 인하여 입원치료가 불가피한 경우 √ 입원진료 중 의료급여수급권자로 자격이 변동된 경우 √ 말기암환자에 대한 입원 진료가 필요한 경우 ▷ 「지역보건법」에 따른 보건의료원에서의 입원진료 ▷ 제2차 의료급여기관 또는 제3차 의료급여기관으로부터 회송받은 환자의 진료 - 약국에서 행할 수 있는 조제의 범위 ▷ 처방전에 따른 조제 ▷ 처방전에 따르지 않은 직접 조제(「약사법」 제23조제3항 단서) - 제2차 의료급여기관에서 할 수 있는 진료의 범위 ▷ 「의료급여법 시행규칙」 제3조제1항 각 호에 해당하는 경우의 진료 ▷ 제1차 의료급여기관 또는 다른 제2차 의료급여기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료 ▷ 해당 의료급여기관에 입원하였던 환자로서 퇴원 후 경과의 관찰이 필요한 환자의 진료 ▷ 제3차 의료급여기관으로부터 회송받은 환자의 진료 - 제3차 의료급여기관에서 행할 수 있는 진료의 범위 ▷ 「의료급여법 시행규칙」 제3조제1항제1호부터 제6호까지에 해당하는 경우의 진료 ▷ 제2차 의료급여기관 또는 다른 제3차의료급여기관으로부터 의뢰받은 환자의 진료 ▷ 해당 의료급여기관에 입원하였던 환자로서 퇴원 후 경과의 관찰이 필요한 환자의 진료 1차 의료급여기관 이용 - 의료급여 수급권자는 제1차 의료급여기관에 의료급여를 받을 수 있으며, 제2차 또는 제3차의료급여기관 진료가 필요한 경우 진료담당의사가 발급한 의료급여의뢰서(「의료급여법 시행규칙」 별지 제3호서식)를 발급받아 이용할 수 있습니다(「의료급여법 시행규칙」 제3조제1항 및 제2항). 의료급여의뢰서(회송서) 발급 - 의료급여 수급권자가 제2차 또는 제3차 의료급여기관 진료가 필요한 경우 진료담당의사가 발급한 의료급여의뢰서(「의료급여법 시행규칙」 별지 제3호서식) 받은 날부터 7일(공휴일 제외) 이내에 제2차 의료급여기관 또는 제3차 의료급여기관에 이를 제출해야 합니다(「의료급여법 시행규칙」 제3조제2항 및 제3항). - 또한, 의료급여를 의뢰받은 의료급여기관이 수급권자의 상태가 호전되는 때에는 의료급여회송서(「의료급여법 시행규칙」 별지 제4호서식)를 수급권자에게 발급하여 의료급여를 의뢰한 의료급여기관이나 그 밖의 적절한 다른 의료급여기관으로 수급권자를 회송할 수 있습니다(「의료급여법 시행규칙」 제3조제2항 및 제4항). <1단계> <2단계> <3단계>
의 원 보건기관 (보건소, 보건지소, 보건진료소) 보건의료원 의뢰 (의료급여의뢰서) → ← 회송 (의사소견서) 병 원 · 종합병원 의뢰 (의료급여의뢰서) → ← 회송 (의사소견서) 보건복지부 장관이 지정한 제3차진료기관 (25개 기관) 의료급여 이용 절차 예외 - 다음의 경우 의료급여의뢰서 없이 제2차 또는 제3차 의료급여기관을 이용할 수 있습니다. ① 제2차 의료급여기관 또는 제3차 의료급여기관이용(「의료급여법 시행규칙」 제3조제1항 단서). · 응급환자(「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호)인 경우 ※ 응급환자란 질병, 분만, 각종 사고 및 재해로 인한 부상이나 그 밖의 위급한 상태로 즉시 필요한 응급처치를 받지 않으면 생명을 보존할 수 없거나 심신상의 중대한 위해가 초래될 가능성이 있는 환자 또는 이에 준하는 자로서 다음의 증상을 가진 자를 말합니다(「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호, 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제2조 및 별표 1). ▷ 응급증상 및 이에 준하는 증상
- 응급증상 가. 신경학적 응급증상: 급성의식장애, 급성신경학적 이상, 구토·의식장애 등의 증상이 있는 두부 손상 나. 심혈관계 응급증상: 심폐소생술이 필요한 증상, 급성호흡곤란, 심장질환으로 인한 급성 흉통, 심계항진, 박동 이상 및 쇼크 다. 중독 및 대사장애: 심한 탈수, 약물·알콜 또는 그 밖에 물질의 과다복용이나 중독, 급성대사장애(간부전·신부전·당뇨병 등) 라. 외과적 응급증상: 개복술을 요하는 급성복증(급성복막염·장폐색증·급성췌장염 등 중한 경우에 한함), 광범위한 화상(외부신체 표면적의 18% 이상), 관통상, 개방성·다발성 골절 또는 대퇴부 척추의 골절, 사지를 절단할 우려가 있는 혈관 손상, 전신마취하에 응급수술을 요하는 중상, 다발성 외상 마. 출혈: 계속되는 각혈, 지혈이 안 되는 출혈, 급성 위장관 출혈 바. 안과적 응급증상: 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력 손실 사. 알러지: 얼굴 부종을 동반한 알러지 반응 아. 소아과적 응급증상: 소아경련성 장애 자. 정신과적 응급증상: 자신 또는 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애 - 응급증상에 준하는 증상 가. 신경학적 응급증상: 의식장애, 현훈(眩暈: 어지럼증) 나. 심혈관계 응급증상: 호흡곤란, 과호흡 다. 외과적 응급증상: 화상, 급성복증을 포함한 배의 전반적인 이상증상, 골절·외상 또는 라. 출혈: 혈관손상 마. 소아과적 응급증상: 소아 경련, 38℃ 이상인 소아 고열(공휴일·야간 등 의료서비스 바. 산부인과적 응급증상: 분만 또는 성폭력으로 인하여 산부인과적 검사 또는 처치가 사. 이물에 따른 응급증상: 귀·눈·코·항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 환자 ▷ 위의 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료 종사자가 판단하는 증상 · 분만의 경우 · 희귀난치성 질환을 가진 자가 의료급여를 받으려는 경우(「의료급여법 시행령」 제3조제2항제1호라목) ※ 희귀난치성 질환 목록은 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지가족부 고시 제2010-35호, 2010. 2. 26. 발령 2010. 3. 1. 시행) 별표 2에서 확인할 수 있습니다. · 제2차 의료급여기관 또는 제3차 의료급여기관에서 근무하는 수급권자가 그 근무하는 의료급여기관에서 의료급여를 받으려는 경우 · 장애인(「장애인복지법」 제32조)이 장애인 보장구를 지급받으려는 경우 · 전염병의 확산 등 긴급한 사유가 있어 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 따라 의료급여를 받고자 하는 경우 ② 제2차 의료급여기관 이용(「의료급여법 시행규칙」 제3조제1항 단서). · 단순물리치료가 아닌 작업치료·운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 의료급여를 받으려는 경우 · 한센병환자가 의료급여를 받으려는 경우 · 장애인(「장애인복지법」 제32조)이 의료급여를 받으려는 경우 · 보험료경감 대상지역(「국민건강보험법 시행령」 제43조의3제1호)의 의료급여수급권자가 의료급여를 받으려는 경우 · 상이(傷痍)등급의 구분(「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제14조)에 따라 상이등급을 받은 자가 의료급여를 받으려는 경우 의료급여는 수급권자로 선정된 날부터 개시합니다. 수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시켜 의료급여가 필요하게 된 경우 또는 수급권자가 정당한 이유없이 「의료급여법」이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니한 경우에는 의료급여를 하지 않습니다 의료급여 개시일 - 수급권자에 대한 의료급여는 수급권자로 선정된 날부터 개시합니다(「의료급여법」 제3조제3항 및 「의료급여법 시행령」 제6조). 급여의 제한 - 시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말함. 이하 같음)은 수급권자가 다음의 하나에 해당하는 경우에는 의료급여를 하지 않습니다. 다만, 보건복지부장관이 의료급여의 필요가 있다고 인정하는 경우에는 그러하지 않습니다(「의료급여법」 제15조제1항). · 수급권자가 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시켜 의료급여가 필요하게 된 경우 · 수급권자가 정당한 이유없이 「의료급여법」이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 않은 경우 - 의료급여기관은 위의 경우에 해당하면 수급권자의 거주지를 관할하는 시장·군수·구청장에게 알려야 합니다(「의료급여법」 제15조제2항). 급여의 변경 - 시장·군수·구청장은 수급권자의 소득·재산상황·근로능력 등에 변동이 있는 경우에는 직권 또는 수급권자나 그 친족 그 밖의 관계인의 신청에 따라 급여의 내용 등을 변경할 수 있습니다(「의료급여법」 제16조제1항). - 시장·군수·구청장은 급여의 내용 등을 변경한 때에는 서면으로 그 이유를 명시하여 수급권자에게 알려야 합니다(「의료급여법」 제16조제2항). 급여의 중지 - 시장·군수·구청장은 수급권자에 대한 의료급여가 필요없게 된 경우 또는 수급권자가 의료급여를 거부한 경우에는 의료급여를 중지해야 합니다(「의료급여법」 제17조제1항). - 의료급여를 거부한 수급권자가 속한 세대원 전부에 대해 의료급여를 중지시켜야 하며, 의료급여가 중지된 세대에 대해서는 그 해에 다시 의료급여를 하지 않습니다(「의료급여법」 제17조제2항). - 시장·군수·구청장은 의료급여를 중지한 때에는 서면으로 그 이유를 명시하여 수급권자에게 알려야 합니다(「의료급여법」 제17조제3항). ※ 의료급여를 받을 권리는 양도 또는 압류할 수 없습니다(「의료급여법」 제18조). 수급권자는 진찰ㆍ검사, 약제ㆍ치료재료의 지급, 처치ㆍ수술과 그 밖의 치료, 예방ㆍ재활, 입원, 간호 및 이송(移送)과 그 밖의 의료목적의 달성을 위한 조치 등의 의료급여를 받을 수 있습니다. 수급권자의 질병·부상·출산 등에 대한 의료급여의 내용은 다음과 같습니다(「의료급여법」 제7조제1항). - 진찰·검사 - 약제·치료재료의 지급 - 처치·수술과 그 밖의 치료 - 예방·재활 - 입원 - 간호 - 이송(移送) 진찰·검사, 치료재료의 지급, 처치·수술과 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원 및 간호, 그 밖에 의료목적의 달성을 위한 조치 - 비급여대상을 제외한 일체의 것(「의료급여법」 제7조제3항, 「의료급여법 시행규칙」 제8조제1항) ※ 비급여대상(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조제1항 및 별표 2)이란 의료급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 등으로 의료급여의 대상에서 제외되는 것을 말합니다(「의료급여법」 제7조제3항). 약제 - 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 요양급여대상으로 결정 또는 조정된 것(「의료급여법」 제7조제3항, 「의료급여법 시행규칙」 제8조제1항) ※ 약제의 의료급여 범위에 대한 자세한 내용은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2010-38호, 2010. 6. 11. 발령 2010. 7. 1. 시행)에서 확인할 수 있습니다. 요양비 지급 요건 - 시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말함. 이하 같음)은 수급권자가 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 인하여 의료급여기관과 동일한 기능을 수행하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대해 의료급여를 받거나, 의료급여기관 외의 장소에서 출산을 한 때에는 그 의료급여에 상당하는 금액을 수급권자에게 요양비로 지급합니다(「의료급여법」 제12조제1항). ① 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유란 다음의 어느 하나에 해당하는 경우입니다(「의료급여법 시행규칙」 제24조제1항). · 의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 경우 · 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성재료(카세트 및 배액백)을 의료급여기관외의 의약품 판매업소에서 구입·사용한 경우 · 산소치료를 필요로 하는 환자가 의사의 산소치료처방전에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 가정에서 산소치료를 받은 경우 ② 의료급여기관과 동일한 기능을 수행하는 기관(「의료급여법」 제28조제1항에 따라 업무정지처분기간중인 의료급여기간을 포함)은 다음과 같습니다(「의료급여법 시행규칙」 제24조제2항). · 의료급여기관에서 제외된 의료기관 및 약국(「의료급여법 시행령」 제12조제1항) ▷ 「의료법」 제35조에 따라 개설된 부속의료기관 ▷ 「의료법」 제66조 또는 「약사법」 제79조제2항에 따라 면허자격정지처분을 5년 동안 2회 이상 받은 의료인 또는 약사가 개설·운영하는 의료기관 또는 약국 ▷ 「의료법」 제28조 또는 「의료법」 제29조에 따른 업무정지 또는 과징금 처분을 5년 동안에 2회 이상 받은 의료기관 또는 약국 ▷ 「의료법」 제28조에 따른 업무정지 처분의 절차가 진행 중이거나 업무정지처분을 받은 의료급여기관의 개설자가 개설한 의료기관 또는 약국 · 의료급여기간 외의 의약품판매업소(자동복막투석에 사용되는 소모성 재료인 경우에는 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 의약품판매업소만 해당) ※ 자동복막투석 소모성재료 공급업소에 대한 자세한 사항은 「임신·출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법」(보건복지부 고시 제2010-3호, 2010. 3. 29. 발령 2010. 4. 1. 시행) 제4조 및 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」(보건복지가족부 고시 제2009-61호, 2009. 4. 1. 발령·시행) 제2조에서 확인 할 수 있습니다. · 의료급여기관 외의 산소치료를 필요로 하는 환자에게 가정에서 의료용 산소발생기 등으로 산소치료서비스를 제공하는 기관(해당 환자가 제공받는 경우만 해당) ※ 가정산소치료서비스 제공업소에 대한 자세한 사항은 「임신·출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법」(보건복지부 고시 제2010-3호, 2010. 3. 29. 발령 2010. 4. 1. 시행) 제5조 및 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」(보건복지가족부 고시 제2009-61호, 2009. 4. 1. 발령·시행) 제3조에서 확인할 수 있습니다. 요양비 지급 요건 및 절차 - 질병·부상·출산 등 요양비(「의료급여법」 제12조제1항, 「의료급여법 시행규칙」 제24조제3항 및 제4항) ① 지급대상 √ 질병·부상·출산(사산의 경우 임신 16주 이상인 경우를 말함)에 대해 요양을 받은 경우 ② 제출서류 √ 요양비지급청구서(「의료급여법 시행규칙」 별지 제12호서식) √ 요양비명세서 또는 세금계산서(약국의 경우에는 처방전 및 세금계산서) 사본 √ 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 각 1부 √ 출산 사실을 증명할 수 있는 서류 1부(출산한 경우에 한함) ③ 지급금액[「임신·출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법」(보건복지부 고시 제2010-3호, 2010. 3. 29. 발령 2010. 4. 1. 시행) 제6조] · 질병·부상·출산에 대해 요양을 받은 경우에는 의료급여기금부담액(「의료급여법 시행령」 제13조에 따른 본인부담액을 제외한 금액)에 상당하는 금액 · 의료급여기관 외의 장소에서 출산한 경우(「의료급여법 시행규칙」 제24조제3항제4호)에는 「국민건강보험법 시행규칙」 제15조제4항에 따른 요양비 · 의료급여기관 이외의 장소에서 출산한 경우 250,000원[「요양비의 보험급여 기준 및 방법」(보건복지가족부 고시 제2009-61호, 2009. 4. 1. 발령·시행) 제4조제1항제4호] - 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료비(「의료급여법」 제12조제1항, 「의료급여법 시행규칙」 제24조제3항제2호 및 제4항) ① 지급대상 · 만성 신부전증 환자가 의사의 처방전에 따라 복막관류액 또는 자동복막투석 시 사용되는 소모성 재료를 의료급여기관 외의 의약품판매업소에서 구입·사용한 경우 ② 제출서류 √ 요양비지급청구서(「의료급여법 시행규칙」 별지 제12호서식) √ 의사의 처방전 1부 √ 세금계산서 1부 ③ 지급금액[「임신·출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법」(보건복지부 고시 제2010-3호, 2010. 3. 29. 발령 2010. 4. 1. 시행) 제6조제2호] · 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 구입·사용한 경우에는 의료급여기금부담액(「의료급여법 시행령」 제13조에 따른 본인부담액을 제외한 금액)에 상당하는 금액 · 만성신부전증환자가 의사의 처방전에 의하여 자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 의료급여기관 외의 의약품 판매업소에서 구입·사용한 경우에는 1인 5,640원 - 가정산소 치료(「의료급여법」 제12조제1항, 「의료급여법 시행규칙」 제24조제3항제3호 및 제4항) ① 지급대상 · 호흡기 장애인 등 만성심폐질환자 중 90일 동안의 적절한 내과적 치료 후 별도로 시행된 동맥혈 가스검사의 결과 동맥혈 산소분압이 55mmHg 이하거나 동맥혈 산소포화도가 88% 이하인 경우 등 ② 제출서류 √ 요양비지급청구서(「의료급여법 시행규칙」 별지 제12호 서식) √산소치료처방전(「의료급여법 시행규칙」 별지 제12호의3서식) 1부 √ 가정에서 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류(표준계약서 등) 1부 √ 세금계산서 1부 ③ 지급금액 · 산소치료서비스에 대한 요양비는 서비스 가격에 관계없이 고시된 금액의 범위에서 지급합니다. · 1종 수급권자 120,000원/월, 2종 수급권자 102,000원/월[「임신·출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법」(보건복지부 고시 제2010-3호, 2010. 3. 29. 발령 2010. 4. 1. 시행) 제6조제4호] 임신·출산 진료비 신청 등 - 임산부와 태아의 건강상태 확인 및 안전한 출산을 위한 초음파검사 등에 소요되는 진료비 부담을 킬 수 있는 제도입니다. - 임신한 수급권자는 의료급여기관에서 받는 임신 및 출산과 관련된 진료(출산 전후 산모의 건강관리와 관련된 진료를 포함)에 드는 비용을 지원받을 수 있으며, 그 지급액은 20만원의 범위에서 임신한 수급권자 본인이 부담하는 금액이 됩니다(「의료급여법 시행규칙」 제8조의2제1항). · 임신·출산 진료비는 의료급여 1종 및 2종을 불문하고 임신이 확인된 의료급여 수급권자에게 20만원을 지원합니다[「임신·출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법」(보건복지부 고시 제2010-3호, 2010. 3. 29. 발령 2010. 4. 1. 시행) 제2조제1호]. - 임신·출산 진료비를 지급받으려면 임산부 및 그 가족, 대리인은 다음의 신청서류를 시장·군수·구청장에게 제출하여야 합니다[「임신·출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법」(보건복지부 고시 제2010-3호, 2010. 3. 29. 발령 2010. 4. 1. 시행) 제2조제1호]. · 의료급여 임신·출산 진료비 신청서[「임신·출산 진료비 등의 의료급여기준 및 방법」(보건복지부 고시 제2010-3호, 2010. 3. 29. 발령 2010. 4. 1. 시행) 별지 제1호서식] · 임신사실을 증빙할 수 있는 자료 장애인보장구 신청 등 - 시장·군수·구청장은 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인인 수급권자에게 보장구에 대해 급여를 실시할 수 있습니다(「의료급여법」 제13조제1항). - 보장구에 대한 급여의 신청 · 장애인보장구에 대한 급여를 받으려는 자는 다음의 서류를 시장·군수·구청장에게 제출해야 합니다(「의료급여법」 제13조제2항 및 「의료급여법 시행규칙」 제25조제2항 본문). ▷ 보장구급여신청서(「의료급여법 시행규칙」 별지 제13호서식) ▷ 보장구처방전(「의료급여법 시행규칙」 별지 제14호서식) ※ 휠체어(휠체어에 대한 의료급여를 1회 이상 받은 경우에 한함)·지팡이·목발·시각장애인용 흰 지팡이에 대한 의료급여를 받으려는 경우에는 보장구처방전을 첨부하지 않습니다(「의료급여법 시행규칙」 제25조제2항 단서). · 장애인보장구에 대한 급여을 받기로 결정된 자는 다음의 서류를 시장·군수·구청장에게 제출하여야 합니다(「의료급여법 시행규칙」 제25조제3항). ▷ 보장구급여비 지급청구서(「의료급여법 시행규칙」 별지 제14호의2서식) ▷ 의사가 발행한 보장구검수확인서(「의료급여법 시행규칙」 별지 제14호의3서식) 1부 ▷ 의료급여기관 또는 보장구 제작·판매자가 발행한 영수증 1부 · 보장비급여비의 지급청구를 받은 시장·군수·구청장은 지체없이 부담금액을 수급권자에게 지급해야 합니다(「의료급여법 시행규칙」 제25조제5항 전단). · 수급권자가 보장구급여비를 보장구 제작·판매자에게 지급할 것을 신청한 때에는 시장·군수·구청장은 그 보장구 제작·판매자에게 보장구급여비를 직접 지급할 수 있습니다(「의료급여법 시행규칙」 제25조제5항). ▷ 이 경우 해당 보장구 제작·판매자가 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지·보조기 제작·수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입·제조·판매업자임을 증명하는 서류를 첨부해야 합니다(「의료급여법 시행규칙」 제25조제6항). - 장애인 보장구 지원절차는 다음과 같습니다(보건복지가족부 「2010년 장애인복지 사업안내」<2010. 2.> 219쪽 참조).
① 장애인보장구 처방 ▷ 장애인보장구 유형별 전문의가 발급한 처방만을 인정합니다. ↓ ② 신 청 ▷ 수급권자 본인, 그 가족 및 법정대리인(수급자격결정신청, 보장구처방전제출) ※ 제작·판매업자 대행 불가 ↓ ③ 보장기관의 수급자격 여부 판단 ▷ 시·군·구에서 수급적격여부 판단기준에 따른 적격·부적격여부를 신청자에게 서면으로 통보합니다. ※ 보장기관은 장애인보장구 급여 신청서를 반드시 민원점수를 등록하여 민원기한 내에 처리하여야 합니다. ※ 수급적격여부 판단을 위해 필요시 읍·면·동에 의뢰(依賴)하여 실태조사 등을 실시할 수 있습니다. ↓ ④ 보장구 구입 ▷ 보장구 제작·판매업자에서 보장구 구입 ※ 보장구처방전 및 적격통지공문을 업체에 제출하여야 합니다. ↓ ⑤ 보장구 검수 ▷ 장애인보장구 처방전을 발급할 수 있는 의사에 한하며, 검수확인서 발급 ※ 제작·판매업자 대행이 불가능합니다. ↓ ⑥ 구입비용지급청구 ▷ 수급권자 본인, 그 가족 및 법정대리인이 시장·군수·구청장에게 보장구 급여비에 대한 지급을 청구합니다. ↓ ⑦ 구입비용지급 ▷ 보장구 급여비의 지급청구를 받은 시장·군수·구청장은 그 지급여부를 지체 없이 지급합니다. ▷ 수급권자 본인 및 그 가족, 법정대리인에게 지급하되, 수급권자가 제작·판매업자에게 지급을 요청 시 제작·판매업자에게 지급할 수 있습니다. ※ 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지·보조기 제작·수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입·제조·판매업자임을 증명하는 서류를 제출합니다. ↓ ⑧ 사후점검 ▷ 급여지급 후 1개월 이내 해산급여는 수급자에게 조산(助産), 분만 전과 분만 후의 필요한 조치를 하는 것입니다. 해산급여의 신청 - 해산에 필요한 금품의 지급을 받으려는 자는 해산급여지급신청서(전자문서로 된 신청서 포함)를 관할 시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말함. 이하 같음)에게 제출해야 합니다(「국민기초생활 보장법」 제13조제3항 및 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제17조제2항). - 해산급여의 지급신청을 하는 자가 출산한 경우 출생증명서를, 사산(死産)한 경우 의사·한의사 또는 조산사의 사실확인서나 사산의 사실을 증빙할 수 있는 이웃 주민의 확인서를 첨부하여 신청해야 합니다(「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제17조제3항). 해산급여의 지급 - 해산급여는 보장기관이 지정하는 의료급여기관(「의료급여법」 제2조제2호)에 위탁하여 할 수 있습니다(「국민기초생활 보장법」 제13조제2항 및 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제17조제1항). - 해산급여에 필요한 수급품은 수급자나 그 세대주 또는 세대주에 준하는 자에게 지급합니다. 다만, 그 급여를 의료기관에 위탁하는 경우 수급품을 그 의료기관에 지급할 수 있습니다(「국민기초생활 보장법」 제13조제3항). - 수급자나 그 세대주 또는 세대주에 준하는 자에게 통장번호를 확인하여 해산급여 지급신청일로부터 4일 이내에 처리하여 7일 이내에 수급품을 지급합니다(보건복지가족부 「2010년 국민기초생활보장사업 안내」<2010. 1.> 162쪽 참조). 급여액 - 출생 영아 1명당 50만원(쌍둥이 출산 시 100만원 지급)을 현금으로 지급받습니다(보건복지가족부 「2010년 국민기초생활보장 사업 안내」<2010. 1.> 162쪽 참조). 수급권자가 사망한 경우 사체의 검안ㆍ운반ㆍ화장 또는 매장 그 밖의 장제조치를 받을 수 있습니다. 수급자가 사망한 경우 사체의 검안·운반·화장 또는 매장 및 그 밖의 장제조치를 받을 수 있습니다(「국민기초생활 보장법」 제14조제1항). 급여대상(보건복지가족부 「2010년 국민기초생활보장사업 안내」<2010. 1.> 163쪽 참조) - 수급자가 사망한 경우 · 수급자는 의료, 교육 및 자활급여자 등을 포함한 모든 수급자를 말합니다. ※ 의료·교육급여의 특례가구 중 특례수급자로 지정되지 않은 나머지 가구원이 사망한 때에는 장제급여를 지급하지 않습니다(자활급여 특례수급자가 포함된 가구의 가구원에 대해서는 지급). - 의사자(「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제14조)인 경우 ※ 의사자에 대한 장제급여 신청기간은 사망시점으로부터 3년 이내입니다. 장제급여의 신청 - 장제에 필요한 비용을 지급받으려는 자는 장제급여지급신청서(전자문서로 된 신청서를 포함)를 시장·군수·구청장에게 제출해야 합니다(「국민기초생활 보장법」 제14조제2항 및 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제18조제1항). 장제급여의 지급 - 장제급여는 실제로 장제를 하는 자에게 장제에 필요한 비용을 지급합니다. 다만, 이에 따를 수 없거나 이에 따르는 것이 적당하지 않다고 인정하는 경우에는 물품을 지급합니다(「국민기초생활 보장법」 제14조제2항). - 시장·군수·구청장은 단독 가구주의 사망 등 불가피한 경우에는 직접 장제를 할 수 있는 자를 지정하여 장제급여를 할 수 있습니다(「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제18조제2항). 급여액(보건복지가족부 「2010년 국민기초생활보장사업 안내」<2010. 1.> 162쪽 참조) - 근로능력 유무와 관계없이 1구당 50만원을 지급받습니다. ※ 산업재해로 사망한 경우 「산업재해보상보험법」 제48조 등 다른 법령에 따라 장제비를 지급받은 수급자는 그 금액을 차감하여 지급합니다. - 다만, 금전지급이 적당하지 않다고 인정되는 경우 물품으로 지급할 수 있습니다. 장제급여를 할 때 사망자에게 부양의무자가 없는 경우 시장·군수·구청장은 사망자가 유류한 금전 또는 유가증권으로 그 비용에 충당하고, 그 부족액에 대해서는 유류물품의 매각대금으로 이를 충당할 수 있습니다(「국민기초생활 보장법」 제45조).
의료급여증 의료급여기관
기관
의료기관
의료기관의 진료범위
의료급여 이용 절차
탈골, 그 밖에 응급수술을 요하는 증상, 배뇨장애
가 제공되기 어려운 때에 8세 이하의 소아에게 나타나는 증상)
필요한 증상 의료급여 지급 의료급여의 내용
- 그 밖에 의료 목적의 달성을 위한 조치 의료급여의 범위 요양비
임신·출산 진료비
장애인보장구
해산급여의 신청 장제급여
장제급여의 신청
유류금품의 처분
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