◎ 노인장기요양보험제도
장기요양보험의 가입 및 급여의 종류
노인장기요양보험은 고령이나 노인성 질병 등으로 목욕이나 집안 일 등 일상생활을 혼자하기 어려운 노인 등에게 신체활동·가사활동에 필요한 급여를 제공하여 노후생활의 안정과 그 가족의 부담을 덜어주어 국민의 삶의 질을 높이는 사회보험제도입니다.
65세 이상 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매·중풍 등 노인성 질병을 가진 자는 일정한 요건에 해당하는 경우 장기요양급여를 받을 수 있습니다
65세 이상 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매·중풍 등 노인성 질병을 가진 자는 일정한 요건에 해당하는 경우 장기요양급여를 받을 수 있습니다
장기요양보험의 가입
장기요양보험의 가입자(「노인장기요양보험법」 제7조제3항)- 「국민건강보험법」 제5조 및 제93조에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 외국인은 장기요양보험가입자에서 제외할 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제7조제4항 및 「노인장기요양보험법 시행령」 제3조의2).
· 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」에 따른 외국인근로자로서 「국민건강보험법」 제93조제2항에 따라 직장가입자가 된 외국인
· 「출입국관리법」 제10조에 따라 산업연수활동을 할 수 있는 체류자격을 가지고 지정된 사업체에서 연수하고 있는 외국인으로서 「국민건강보험법」 제93조제2항에 따라 직장가입자가 된 외국인
장기요양급여의 종류
재가급여(「노인장기요양보험법」 제23조제1항제1호)- 방문요양: 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여입니다.
※ 장기요양요원이란 장기요양기관에 소속되어 노인 등의 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 업무를 수행하는 자를 말합니다(「노인장기요양보험법」 제2조제5호).
- 방문목욕: 장기요양요원이 목욕 설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여입니다.
- 방문간호: 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 장기요양급여입니다.
- 주·야간보호: 수급자를 하루 중 일정한 시간동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여입니다.
- 단기보호: 수급자를 일정 기간동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 등을 제공하는 장기요양급여입니다.
- 그 밖의 재가급여: 수급자의 일상생활·신체활동 지원에 필요한 용구를 제공하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공하는 장기요양급여입니다.
시설급여: 장기요양기관이 운영하는 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정 등에 장기간 동안 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여를 말합니다(「노인장기요양보험법」 제23조제1항제2호).
특별현금급여(「노인장기요양보험법」 제23조제1항제3호)- 가족요양비: 장기요양기관이 부족한 지역(도서, 벽지) 거주자, 천재지변 등으로 장기요양급여 이용이 어려운 자, 신체·정신 또는 성격 등의 사유로 가족 등으로부터 장기요양을 받아야 하는 자에게 지급됩니다(「노인장기요양보험법」 제24조).
- 요양병원간병비: 요양병원(「의료법」 제3조제2항제3호라목) 입원 시 장기요양에 드는 비용의 일부가 지급됩니다(「노인장기요양보험법」 제26조).
- 특례요양비: 장기요양기관으로 지정되지 않은 기관에서 재가급여 또는 시설급여에 상당한 서비스를 받은 자에게 지급됩니다(「노인장기요양보험법」 제25조).
노인장기요양보험료 부과
부과대상: 모든 국민건강보험가입자
재가급여: 장기요양급여비용의 15%를 본인이 부담합니다.
시설급여: 장기요양급여비용의 20%를 본인이 부담합니다.
기초생활수급자: 국가 또는 지방자치단체가 전액 부담합니다.
장기요양인정 신청
장기요양신청의 신청자격(「노인장기요양보험법」 제12조)
장기요양인정의 신청(「노인장기요양보험법」 제13조)
등급판정(「노인장기요양보험법」 제15조)
장기요양인정 결과 통지
장기요양급여 이용
장기요양기관 지정
장기요양기관이란 「노인장기요양보험법」에 따라 치매·중풍 등 요양보호가 필요한 노인에게 시설급여 또는 재가급여를 제공하는 기관을 말합니다.
장기요양기관의 폐업 등 신고
장기요양기관은 폐업하거나 휴업하려는 경우 폐업이나 휴업 예정일 30일 전까지 시장·군수·구청장에게 신고해야 합니다. 신고를 받은 시장·군수·구청장은 지체 없이 신고 명세를 공단에 통보해야 합니다(「노인장기요양보험법」 제36조제1항).
장기요양기관 지정의 취소
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우에는 지정이 취소됩니다(「노인장기요양보험법」 제37조제1항).
다음의 어느 하나에 해당하면 장기요양기관의 지정이 취소될 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제37조제1항).
장기요양기관의 종사자 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 장기요양기관의 지정이 취소될 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제37조제1항제6호).
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고한 경우에는 폐쇄명령을 받습니다(「노인장기요양보험법」 제37조제3항).
재가장기요양기관이 다음의 어느 하나에 해당하면 6개월의 범위에서 영업정지 또는 폐쇄명령을 받을 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제37조제3항).
재가장기요양기관의 종사자 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 6개월의 범위에서 영업정지 또는 폐쇄명령을 받을 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제37조제3항제3호 및 제1항제6호).
청문
시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말함. 이하 같음)은 장기요양기관 지정의 취소 및 영업정지·폐쇄를 하려는 경우 청문을 실시해야 합니다(「노인장기요양보험법」 제63조).
과태료
정당한 사유 없이 다음의 어느 하나에 해당하는 자는 500만원 이하의 과태료를 부과받습니다(「노인장기요양보험법」 제69조).
다음의 어느 하나에 해당하는 자는 2년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다(「노인장기요양보험법」 제67조).
양벌규정
법인의 대표자, 법인이나 개인의 대리인·사용인 및 그 밖의 종사자가 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 위의 형사처벌에 해당하는 위반행위를 한 때에는 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인도 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다(「노인장기요양보험법」 제68조).
장기요양보험료 및 본인부담금
모든 건강보험가입자는 건강보험료와 함께 장기요양보험료를 납부해야 합니다.
노인장기요양보험료 부과
부과대상: 모든 국민건강보험가입자- 장기요양보험료 = 건강보험료 × 장기요양보험료율(「노인장기요양보험법」 제9조제1항 및 「노인장기요양보험법 시행령」 제4조)
· 장기요양보험료 = 건강보험료 × 장기요양보험료율(6.55%)
- 장기요양보험료 고지 및 납부: 현 건강보험료와 같이 통합 OCR고지서 또는 자동이체 방법 등으로 건강보험료 및 장기요양보험료를 통합하여 고지하고 납부해야 합니다.
- 장기요양보험 급여대상자
· 65세 이상 또는 65세 미만의 자 중에서 치매·중풍 등 노인성 질병을 가진 자로서 거동이 현저히 불편하여 장기요양이 필요한 자
재가급여: 장기요양급여비용의 15%를 본인이 부담합니다.
시설급여: 장기요양급여비용의 20%를 본인이 부담합니다.
기초생활수급자: 국가 또는 지방자치단체가 전액 부담합니다.
장기요양급여의 인정
노인장기요양보험가입자와 그 피부양자, 의료급여 수급권자 중 65세 이상 노인 및 65세 미만으로서 노인성 질병이 있는 자는 국민건강보험공단에 장기요양인정을 신청할 수 있습니다.
장기요양인정 신청
장기요양신청의 신청자격(「노인장기요양보험법」 제12조)- 노인장기요양보험 가입자(국민건강보험 가입자와 동일) 또는 그 피부양자 중 65세 이상 노인과 65세 미만으로서 노인성 질병이 있는 자
- 의료급여 수급권자로서 65세 이상 노인과 65세 미만으로서 노인성 질병이 있는 자
※ 노인성질병: 치매, 뇌혈관성질환, 파킨슨 병 등 보건복지부장관이 정하여 고시한 질병
장기요양인정 신청절차
장기요양인정 신청절차
장기요양인정의 신청(「노인장기요양보험법」 제13조)- 장기요양인정을 신청하는 자는 장기요양인정신청서에 의사 또는 한의사가 발급하는 소견서를 첨부하여 해당 국민건강보험공단에 제출해야 합니다.
· 거동이 현저하게 불편하거나 도서·벽지 지역에 거주하여 의료기관을 방문하기 어려운 자는 의사소견서를 제출하지 아니할 수 있습니다.(「노인장기요양보험법 시행령」 제6조)
· 의사소견서 발급비용 (「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조)
√ 국민건강보험공단에서 의사소견서발급의뢰서를 발급받아 의료기관에 제출하면 국가, 지방자치단체 또는 공단에서 발급비용 일부를 부담합니다.
※ 의사소견서 발급비용 부담률
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부 담 율 |
일반신청자 |
의료급여 수급권자 |
저소득층 또는 생계곤란자, 경감대상자 |
국민기초생활보장 수급권자 |
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신청자 |
20% |
10% |
10% |
면제 |
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공단 |
80% |
- |
90% |
- |
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국가 또는 지방자치단체 |
- |
90% |
- |
100% |
√ 의료기관에 의사소견서발급의뢰서 없이 의사소견서를 발급받은 경우에는 발급비용 전액을 신청인이 부담해야 합니다. 다만, 의사소견서 발급 시 장기요양급여 수급자로 결정되거나, 등급변경신청에 의해 등급이 변경된 경우와 장기요양인정신청을 최초로 신청하거나 갱신 신청하는 경우에는 본인이 전액 부담한 금액 중 본인부담 금액을 제외한 나머지금액(공단부담금)을 공단에 청구할 수 있습니다.
· 의사소견서 제출기한
√ 65세 이상 노인: 등급판정위원회에 자료 제출 전까지
√ 65세 미만 중 노인성 질병을 가진 자: 신청서 제출 시
- 국민건강보험공단은 장기요양인정신청서를 접수한 때 소속 직원으로 하여금 다음 사항을 조사하되, 지리적 사정 등으로 직접 조사하기 어려운 경우는 시·군·구에 조사를 의뢰(依賴)하거나 공동으로 조사할 것을 요청 할 수 있습니다.
· 조사자: 공단 직원 (소정의 교육을 이수한 간호사, 사회복지사 등)
· 조사방법: 신청인 거주지 방문 조사
※ 방문조사 일정은 사전 통보하며, 원하는 장소와 시간은 공단직원과 협의하여 조정 가능합니다.
· 조사내용: 기본적 일상생활활동(ADL), 인지기능, 행동변화, 간호처치, 재활영역 등 요양욕구 5영역(52개 항목)의 기능 상태와 환경적 상태, 서비스욕구 등을 종합적으로 조사합니다.
· 판정과정: 신청인의 기능 상태와 필요로 하는 장기요양서비스 제공 시간을 고려하여 산출한 요양인정점수에 따라 1차 등급을 결정합니다.
등급판정(「노인장기요양보험법」 제15조)- 공단은 신청조사가 완료된 때 조사결과서, 신청서, 의사소견서, 그 밖에 심의에 필요한 자료를 장기요양등급판정위원회의에 제출하여야 합니다.
- 등급판정위원회는 6개월 이상동안 일상생활을 혼자서 수행하기 어렵다고 인정되는 경우 장기요양을 받을 자(수급자)로 결정하고 심신상태 및 장기요양이 필요한 정도에 따라 장기요양등급을 판정합니다.
- 등급판정위원회는 신청인이 신청서를 제출한 날부터 30일 이내에 장기요양등급판정을 완료해야 합니다. 다만, 신청인에 대한 정밀조사가 필요한 경우 등 기간 이내에 등급판정을 완료할 수 없는 부득이한 사유가 있는 경우 30일의 범위에서 연장할 수 있으며 이를 신청인에게 통보해야 합니다(「노인장기요양보험법」 제16조). ]
※ 등급판정위원회(「노인장기요양보험법」 제52조)
· 장기요양인정 및 장기요양등급 판정을 위한 심의기구
· 설치: 시·군·구 단위
· 위원 수: 15명(위원장 포함, 시장·군수·구청장이 7명 추천)
· 위원의 자격: 「의료법」에 따른 의료인, 사회복지사, 시·군·구 소속 공무원, 그 밖에 장기요양에 관한 학식과 경험이 풍부한 자 등
장기요양인정 결과 통지- 장기요양인정서 송부(「노인장기요양보험법」 제17조제1항)
· 공단은 등급판정위원회가 장기요양인정 및 등급판정의 심의를 완료한 경우 지체 없이 장기요양등급과 유효기간 등이 포함된 장기요양인정서를 작성하여 수급자에게 송부합니다.
· 장기요양인정 유효기간 : 최소 1년
√ 유효기간 종료 90일 전부터 30일 전까지 갱신 신청
√ 유효기간 경과 후 매년 연속하여 3회 이상 같은 등급으로 판정되는 경우 3회 이후부터 유효기간은 2년으로 함
- 표준장기요양이용계획서 송부(「노인장기요양보험법」 제17조제3항)
· 공단은 장기요양인정서를 송부하는 때에 수급자가 월 한도액 범위에서 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 하기 위한 표준장기요양이용계획서를 작성하여 이를 함께 보냅니다.
장기요양급여 이용- 장기요양인정서와 표준장기요양이용계획서에 따라 장기요양인정자 및 가족의 자율적 선택에 의한 계약으로 가장 적합하고 적정한 양의 장기요양급여를 이용할 수 있습니다.
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유용한 법령정보 - 1 |
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< 노인장기요양보험의 급여비용은 언제 지급되나요? >
A. 국민건강보험공단은 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제31조제2항에 따라 장기요양급여비용의 청구를 받은 날부터 30일 이내에 이를 심사하여 그 내용이 기재된 장기요양급여비용심사지급통보서를 전자문서교환방식 등을 통하여 장기요양기관에 통보하며, 그 심사지급통보서에 기재된 장기요양급여비용을 해당 장기요양기관에 지체 없이 지급하도록 되어 있습니다. |
장기요양기관
장기요양기관을 설치ㆍ운영하려는 자는 소재지를 관할 구역으로 하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 지정을 받아야 합니다.
장기요양기관 지정
장기요양기관이란 「노인장기요양보험법」에 따라 치매·중풍 등 요양보호가 필요한 노인에게 시설급여 또는 재가급여를 제공하는 기관을 말합니다.- 시설급여제공기관: 「노인복지법」에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정은 시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말함. 이하 같음)의 지정을 받아 장기요양기관이 됩니다.
- 재가급여제공기관: 「노인복지법」에 따른 재가노인복지시설은 「노인장기요양보험법」의 재가장기요양기관의 시설·인력기준을 갖추어 시장·군수·구청장의 지정을 받아 장기요양기관이 됩니다.
- 재가장기요양기관: 「노인장기요양보험법」의 재가장기요양기관의 시설·인력기준을 갖추어 시장·군수·구청장에게 설치 신고를 하면 재가급여를 제공하는 장기요양기관이 됩니다.
장기요양기관의 폐업 등 신고
장기요양기관은 폐업하거나 휴업하려는 경우 폐업이나 휴업 예정일 30일 전까지 시장·군수·구청장에게 신고해야 합니다. 신고를 받은 시장·군수·구청장은 지체 없이 신고 명세를 공단에 통보해야 합니다(「노인장기요양보험법」 제36조제1항).
행정제재 및 처벌
장기요양기관의 지정의 취소, 영업정지ㆍ폐쇄명령 등 행정제재 및 처벌에 대한 정보를 제공합니다.
장기요양기관 지정의 취소
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우에는 지정이 취소됩니다(「노인장기요양보험법」 제37조제1항). 다음의 어느 하나에 해당하면 장기요양기관의 지정이 취소될 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제37조제1항).- 장기요양에 필요한 시설 및 인력에 따른 지정기준에 적합하지 않은 경우
- 장기요양급여를 거부한 경우
- 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우
- 질문·검사 및 자료제출요구(「노인장기요양보험법」 제60조 및 제61조)를 거부·방해하거나 거짓으로 보고하거나 거짓 자료를 제출한 경우
장기요양기관의 종사자 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 장기요양기관의 지정이 취소될 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제37조제1항제6호).- 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위
▷ 여기에서 폭행(暴行)이란 사람의 신체에 대한 유형력의 행사를 말하며, 반드시 상해의 결과를 초래할 필요는 없습니다. 따라서 모발·수염을 잘라버리는 것, 밀치는 행위, 손이나 옷을 세게 잡아당기는 것, 구타 등도 폭행이 됩니다. 또 구타 등과 같이 직접 행위에 의한 경우뿐만 아니라 마취약을 사용하거나 또는 최면에 걸리게 하는 등 사람의 신체에 대한 일체의 유형력의 행사도 폭행이 됩니다.
▷ 상해란 신체의 생리적 기능에 장해를 일으키는 것(건강침해)입니다. 피부의 표피를 박리하는 것, 중독증상을 일으켜 현기·구토를 하게 하는 것, 치아의 탈락, 질병을 감염시키는 것 등이 상해(傷害)에 해당합니다.
- 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위
- 자신의 보호·감독을 받는 수급자를 유기(遺棄)하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위
재가장기요양기관의 영업정지 및 폐쇄명령
재가장기요양기관의 영업정지 및 폐쇄명령
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고한 경우에는 폐쇄명령을 받습니다(「노인장기요양보험법」 제37조제3항). 재가장기요양기관이 다음의 어느 하나에 해당하면 6개월의 범위에서 영업정지 또는 폐쇄명령을 받을 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제37조제3항).- 장기요양급여를 제공하려는 자가 그 시설 및 인력을 갖추지 아니한 경우
- 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우
- 장기요양에 필요한 시설 및 인력에 따른 지정기준에 적합하지 아니한 경우
- 장기요양급여를 거부한 경우
- 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우
- 질문·검사 및 자료제출요구(「노인장기요양보험법」 제60조 및 제61조)를 거부·방해하거나 거짓으로 보고하거나 거짓 자료를 제출한 경우
재가장기요양기관의 종사자 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 6개월의 범위에서 영업정지 또는 폐쇄명령을 받을 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제37조제3항제3호 및 제1항제6호).- 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위
- 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행 또는 성희롱 등의 행위
- 자신의 보호·감독을 받는 수급자를 유기(遺棄)하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위
청문
시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말함. 이하 같음)은 장기요양기관 지정의 취소 및 영업정지·폐쇄를 하려는 경우 청문을 실시해야 합니다(「노인장기요양보험법」 제63조).
과태료
정당한 사유 없이 다음의 어느 하나에 해당하는 자는 500만원 이하의 과태료를 부과받습니다(「노인장기요양보험법」 제69조).- 재가장기요양기관의 설치신고를 하지 않거나 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고하고 재가장기요양기관을 설치·운영한 자
- 장기요양기관의 시설·인력에 관한 변경 사항을 신고하지 않거나 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고한 자
- 장기요양급여 제공 자료를 기록·관리하지 않은 사람
- 폐업·휴업 신고 또는 자료이관을 하지 않거나 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고한 사람
- 공단에 장기요양급여비용을 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구한 자
- 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자에게 장기요양급여비용을 부담하게 한 자
- 자료의 제출·답변 또는 보고를 하지 않은 자, 거짓 자료의 제출·답변 또는 보고를 하거나 검사를 거부·방해 또는 기피한 자
다음의 어느 하나에 해당하는 자는 2년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다(「노인장기요양보험법」 제67조).- 정당한 사유 없이 장기요양급여의 제공을 거부한 자
- 업무수행 중 알게 된 비밀을 누설한 자
- 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여를 받거나 타인으로 하여금 장기요양급여를 받게 한 자
양벌규정
법인의 대표자, 법인이나 개인의 대리인·사용인 및 그 밖의 종사자가 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 위의 형사처벌에 해당하는 위반행위를 한 때에는 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인도 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다(「노인장기요양보험법」 제68조).
출처: 법제처