노인장기요양보험제도

  ◎ 노인장기요양보험제도

 

장기요양보험의 가입 및 급여의 종류

노인장기요양보험은 고령이나 노인성 질병 등으로 목욕이나 집안 일 등 일상생활을 혼자하기 어려운 노인 등에게 신체활동·가사활동에 필요한 급여를 제공하여 노후생활의 안정과 그 가족의 부담을 덜어주어 국민의 삶의 질을 높이는 사회보험제도입니다.
65세 이상 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매·중풍 등 노인성 질병을 가진 자는 일정한 요건에 해당하는 경우 장기요양급여를 받을 수 있습니다

 

장기요양보험의 가입 

 

장기요양보험의 가입자(「노인장기요양보험법」 제7조제3항)

- 장기요양보험의 가입자는「국민건강보험법」에 따른 가입자입니다(「국민건강보험법」 제5조 및 「국민건강보험법」 제93조).

- 「국민건강보험법」 제5조 및 제93조에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 외국인은 장기요양보험가입자에서 제외할 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제7조제4항 및 「노인장기요양보험법 시행령」 제3조의2).

· 「외국인근로자의 고용 등에 관한 법률」에 따른 외국인근로자로서 「국민건강보험법」 제93조제2항에 따라 직장가입자가 된 외국인

· 「출입국관리법」 제10조에 따라 산업연수활동을 할 수 있는 체류자격을 가지고 지정된 사업체에서 연수하고 있는 외국인으로서 「국민건강보험법」 제93조제2항에 따라 직장가입자가 된 외국인

 

장기요양급여의 종류 

 

재가급여(「노인장기요양보험법」 제23조제1항제1호)

- 방문요양: 장기요양요원이 수급자의 가정 등을 방문하여 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 장기요양급여입니다.

※ 장기요양요원이란 장기요양기관에 소속되어 노인 등의 신체활동 또는 가사활동 지원 등의 업무를 수행하는 자를 말합니다(「노인장기요양보험법」 제2조제5호).

- 방문목욕: 장기요양요원이 목욕 설비를 갖춘 장비를 이용하여 수급자의 가정 등을 방문하여 목욕을 제공하는 장기요양급여입니다.

- 방문간호: 장기요양요원인 간호사 등이 의사, 한의사 또는 치과의사의 지시서에 따라 수급자의 가정 등을 방문하여 간호, 진료의 보조, 요양에 관한 상담 또는 구강위생 등을 제공하는 장기요양급여입니다.

- 주·야간보호: 수급자를 하루 중 일정한 시간동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여입니다.

- 단기보호: 수급자를 일정 기간동안 장기요양기관에 보호하여 신체활동 지원 등을 제공하는 장기요양급여입니다.

- 그 밖의 재가급여: 수급자의 일상생활·신체활동 지원에 필요한 용구를 제공하거나 가정을 방문하여 재활에 관한 지원 등을 제공하는 장기요양급여입니다.

 

시설급여: 장기요양기관이 운영하는 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정 등에 장기간 동안 입소하여 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여를 말합니다(「노인장기요양보험법」 제23조제1항제2호).

 

특별현금급여(「노인장기요양보험법」 제23조제1항제3호)

- 가족요양비: 장기요양기관이 부족한 지역(도서, 벽지) 거주자, 천재지변 등으로 장기요양급여 이용이 어려운 자, 신체·정신 또는 성격 등의 사유로 가족 등으로부터 장기요양을 받아야 하는 자에게 지급됩니다(「노인장기요양보험법」 제24조).

- 요양병원간병비: 요양병원(「의료법」 제3조제2항제3호라목) 입원 시 장기요양에 드는 비용의 일부가 지급됩니다(「노인장기요양보험법」 제26조).

- 특례요양비: 장기요양기관으로 지정되지 않은 기관에서 재가급여 또는 시설급여에 상당한 서비스를 받은 자에게 지급됩니다(「노인장기요양보험법」 제25조).

 

 

장기요양보험료 및 본인부담금

모든 건강보험가입자는 건강보험료와 함께 장기요양보험료를 납부해야 합니다.

 

노인장기요양보험료 부과  

 

부과대상: 모든 국민건강보험가입자

- 장기요양보험료 = 건강보험료 × 장기요양보험료율(「노인장기요양보험법」 제9조제1항 및 「노인장기요양보험법 시행령」 제4조)

· 장기요양보험료 = 건강보험료 × 장기요양보험료율(6.55%)

- 장기요양보험료 고지 및 납부: 현 건강보험료와 같이 통합 OCR고지서 또는 자동이체 방법 등으로 건강보험료 및 장기요양보험료를 통합하여 고지하고 납부해야 합니다.

- 장기요양보험 급여대상자

· 65세 이상 또는 65세 미만의 자 중에서 치매·중풍 등 노인성 질병을 가진 자로서 거동이 현저히 불편하여 장기요양이 필요한 자

 

장기요양급여 중 본인부담금(「노인장기요양보험법」 제40조) 

 

재가급여: 장기요양급여비용의 15%를 본인이 부담합니다.

 

시설급여: 장기요양급여비용의 20%를 본인이 부담합니다.

 

기초생활수급자: 국가 또는 지방자치단체가 전액 부담합니다.

 

 

 장기요양급여의 인정

노인장기요양보험가입자와 그 피부양자, 의료급여 수급권자 중 65세 이상 노인 및 65세 미만으로서 노인성 질병이 있는 자는 국민건강보험공단에 장기요양인정을 신청할 수 있습니다.

 

장기요양인정 신청 

 

장기요양신청의 신청자격(「노인장기요양보험법」 제12조)

- 노인장기요양보험 가입자(국민건강보험 가입자와 동일) 또는 그 피부양자 중 65세 이상 노인과 65세 미만으로서 노인성 질병이 있는 자

- 의료급여 수급권자로서 65세 이상 노인과 65세 미만으로서 노인성 질병이 있는 자

※ 노인성질병: 치매, 뇌혈관성질환, 파킨슨 병 등 보건복지부장관이 정하여 고시한 질병

 

장기요양인정 신청절차 

 

장기요양인정의 신청(「노인장기요양보험법」 제13조)

- 장기요양인정을 신청하는 자는 장기요양인정신청서에 의사 또는 한의사가 발급하는 소견서를 첨부하여 해당 국민건강보험공단에 제출해야 합니다.

· 거동이 현저하게 불편하거나 도서·벽지 지역에 거주하여 의료기관을 방문하기 어려운 자는 의사소견서를 제출하지 아니할 수 있습니다.(「노인장기요양보험법 시행령」 제6조)

· 의사소견서 발급비용 (「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조)

√ 국민건강보험공단에서 의사소견서발급의뢰서를 발급받아 의료기관에 제출하면 국가, 지방자치단체 또는 공단에서 발급비용 일부를 부담합니다.

※ 의사소견서 발급비용 부담률

의사소견서 발급비용 부담률

부 담 율	일반신청자	의료급여 수급권자	저소득층 또는 생계곤란자, 경감대상자	국민기초생활보장 수급권자
신청자	20%	10%	10%	면제
공단	80%	-	90%	-
국가 또는 지방자치단체	-	90%	-	100%

√ 의료기관에 의사소견서발급의뢰서 없이 의사소견서를 발급받은 경우에는 발급비용 전액을 신청인이 부담해야 합니다. 다만, 의사소견서 발급 시 장기요양급여 수급자로 결정되거나, 등급변경신청에 의해 등급이 변경된 경우와 장기요양인정신청을 최초로 신청하거나 갱신 신청하는 경우에는 본인이 전액 부담한 금액 중 본인부담 금액을 제외한 나머지금액(공단부담금)을 공단에 청구할 수 있습니다.

· 의사소견서 제출기한

√ 65세 이상 노인: 등급판정위원회에 자료 제출 전까지

√ 65세 미만 중 노인성 질병을 가진 자: 신청서 제출 시

신청의 조사(「노인장기요양보험법」 제14조 및 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제5조)

- 국민건강보험공단은 장기요양인정신청서를 접수한 때 소속 직원으로 하여금 다음 사항을 조사하되, 지리적 사정 등으로 직접 조사하기 어려운 경우는 시·군·구에 조사를 의뢰(依賴)하거나 공동으로 조사할 것을 요청 할 수 있습니다.

· 조사자: 공단 직원 (소정의 교육을 이수한 간호사, 사회복지사 등)

· 조사방법: 신청인 거주지 방문 조사

※ 방문조사 일정은 사전 통보하며, 원하는 장소와 시간은 공단직원과 협의하여 조정 가능합니다.

· 조사내용: 기본적 일상생활활동(ADL), 인지기능, 행동변화, 간호처치, 재활영역 등 요양욕구 5영역(52개 항목)의 기능 상태와 환경적 상태, 서비스욕구 등을 종합적으로 조사합니다.

· 판정과정: 신청인의 기능 상태와 필요로 하는 장기요양서비스 제공 시간을 고려하여 산출한 요양인정점수에 따라 1차 등급을 결정합니다.

등급판정(「노인장기요양보험법」 제15조)

- 공단은 신청조사가 완료된 때 조사결과서, 신청서, 의사소견서, 그 밖에 심의에 필요한 자료를 장기요양등급판정위원회의에 제출하여야 합니다.

- 등급판정위원회는 6개월 이상동안 일상생활을 혼자서 수행하기 어렵다고 인정되는 경우 장기요양을 받을 자(수급자)로 결정하고 심신상태 및 장기요양이 필요한 정도에 따라 장기요양등급을 판정합니다.

- 등급판정위원회는 신청인이 신청서를 제출한 날부터 30일 이내에 장기요양등급판정을 완료해야 합니다. 다만, 신청인에 대한 정밀조사가 필요한 경우 등 기간 이내에 등급판정을 완료할 수 없는 부득이한 사유가 있는 경우 30일의 범위에서 연장할 수 있으며 이를 신청인에게 통보해야 합니다(「노인장기요양보험법」 제16조). ]

※ 등급판정위원회(「노인장기요양보험법」 제52조)

· 장기요양인정 및 장기요양등급 판정을 위한 심의기구

· 설치: 시·군·구 단위

· 위원 수: 15명(위원장 포함, 시장·군수·구청장이 7명 추천)

· 위원의 자격: 「의료법」에 따른 의료인, 사회복지사, 시·군·구 소속 공무원, 그 밖에 장기요양에 관한 학식과 경험이 풍부한 자 등

장기요양인정 결과 통지

- 장기요양인정서 송부(「노인장기요양보험법」 제17조제1항)

· 공단은 등급판정위원회가 장기요양인정 및 등급판정의 심의를 완료한 경우 지체 없이 장기요양등급과 유효기간 등이 포함된 장기요양인정서를 작성하여 수급자에게 송부합니다.

· 장기요양인정 유효기간 : 최소 1년

√ 유효기간 종료 90일 전부터 30일 전까지 갱신 신청

√ 유효기간 경과 후 매년 연속하여 3회 이상 같은 등급으로 판정되는 경우 3회 이후부터 유효기간은 2년으로 함

- 표준장기요양이용계획서 송부(「노인장기요양보험법」 제17조제3항)

· 공단은 장기요양인정서를 송부하는 때에 수급자가 월 한도액 범위에서 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 하기 위한 표준장기요양이용계획서를 작성하여 이를 함께 보냅니다.

장기요양급여 이용

- 장기요양인정서와 표준장기요양이용계획서에 따라 장기요양인정자 및 가족의 자율적 선택에 의한 계약으로 가장 적합하고 적정한 양의 장기요양급여를 이용할 수 있습니다.

유용한 법령정보 - 1

유용한 법령정보 - 1
< 노인장기요양보험의 급여비용은 언제 지급되나요? >   A. 국민건강보험공단은 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제31조제2항에 따라 장기요양급여비용의 청구를 받은 날부터 30일 이내에 이를 심사하여 그 내용이 기재된 장기요양급여비용심사지급통보서를 전자문서교환방식 등을 통하여 장기요양기관에 통보하며, 그 심사지급통보서에 기재된 장기요양급여비용을 해당 장기요양기관에 지체 없이 지급하도록 되어 있습니다.

 

 

 

장기요양기관

장기요양기관을 설치ㆍ운영하려는 자는 소재지를 관할 구역으로 하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장으로부터 지정을 받아야 합니다.

 

장기요양기관 지정 

 

장기요양기관이란 「노인장기요양보험법」에 따라 치매·중풍 등 요양보호가 필요한 노인에게 시설급여 또는 재가급여를 제공하는 기관을 말합니다.

장기요양기관의 종류(「노인장기요양보험법」 제23조제2항 및 「노인장기요양보험법 시행령」 제10조)

- 시설급여제공기관: 「노인복지법」에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정은 시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말함. 이하 같음)의 지정을 받아 장기요양기관이 됩니다.

- 재가급여제공기관: 「노인복지법」에 따른 재가노인복지시설은 「노인장기요양보험법」의 재가장기요양기관의 시설·인력기준을 갖추어 시장·군수·구청장의 지정을 받아 장기요양기관이 됩니다.

- 재가장기요양기관: 「노인장기요양보험법」의 재가장기요양기관의 시설·인력기준을 갖추어 시장·군수·구청장에게 설치 신고를 하면 재가급여를 제공하는 장기요양기관이 됩니다.

 

장기요양기관의 폐업 등 신고 

 

장기요양기관은 폐업하거나 휴업하려는 경우 폐업이나 휴업 예정일 30일 전까지 시장·군수·구청장에게 신고해야 합니다. 신고를 받은 시장·군수·구청장은 지체 없이 신고 명세를 공단에 통보해야 합니다(「노인장기요양보험법」 제36조제1항).

 

 

 행정제재 및 처벌

장기요양기관의 지정의 취소, 영업정지ㆍ폐쇄명령 등 행정제재 및 처벌에 대한 정보를 제공합니다.

 

 

장기요양기관 지정의 취소 

 

거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우에는 지정이 취소됩니다(「노인장기요양보험법」 제37조제1항).

다음의 어느 하나에 해당하면 장기요양기관의 지정이 취소될 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제37조제1항).

- 장기요양에 필요한 시설 및 인력에 따른 지정기준에 적합하지 않은 경우

- 장기요양급여를 거부한 경우

- 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우

- 질문·검사 및 자료제출요구(「노인장기요양보험법」 제60조 및 제61조)를 거부·방해하거나 거짓으로 보고하거나 거짓 자료를 제출한 경우

장기요양기관의 종사자 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 장기요양기관의 지정이 취소될 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제37조제1항제6호).

- 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위

▷ 여기에서 폭행(暴行)이란 사람의 신체에 대한 유형력의 행사를 말하며, 반드시 상해의 결과를 초래할 필요는 없습니다. 따라서 모발·수염을 잘라버리는 것, 밀치는 행위, 손이나 옷을 세게 잡아당기는 것, 구타 등도 폭행이 됩니다. 또 구타 등과 같이 직접 행위에 의한 경우뿐만 아니라 마취약을 사용하거나 또는 최면에 걸리게 하는 등 사람의 신체에 대한 일체의 유형력의 행사도 폭행이 됩니다.

▷ 상해란 신체의 생리적 기능에 장해를 일으키는 것(건강침해)입니다. 피부의 표피를 박리하는 것, 중독증상을 일으켜 현기·구토를 하게 하는 것, 치아의 탈락, 질병을 감염시키는 것 등이 상해(傷害)에 해당합니다.

- 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행, 성희롱 등의 행위

- 자신의 보호·감독을 받는 수급자를 유기(遺棄)하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위

 

재가장기요양기관의 영업정지 및 폐쇄명령 

 

거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고한 경우에는 폐쇄명령을 받습니다(「노인장기요양보험법」 제37조제3항).

재가장기요양기관이 다음의 어느 하나에 해당하면 6개월의 범위에서 영업정지 또는 폐쇄명령을 받을 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제37조제3항).

- 장기요양급여를 제공하려는 자가 그 시설 및 인력을 갖추지 아니한 경우

- 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정을 받은 경우

- 장기요양에 필요한 시설 및 인력에 따른 지정기준에 적합하지 아니한 경우

- 장기요양급여를 거부한 경우

- 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구한 경우

- 질문·검사 및 자료제출요구(「노인장기요양보험법」 제60조 및 제61조)를 거부·방해하거나 거짓으로 보고하거나 거짓 자료를 제출한 경우

재가장기요양기관의 종사자 등이 다음의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우 6개월의 범위에서 영업정지 또는 폐쇄명령을 받을 수 있습니다(「노인장기요양보험법」 제37조제3항제3호 및 제1항제6호).

- 수급자의 신체에 폭행을 가하거나 상해를 입히는 행위

- 수급자에게 성적 수치심을 주는 성폭행 또는 성희롱 등의 행위

- 자신의 보호·감독을 받는 수급자를 유기(遺棄)하거나 의식주를 포함한 기본적 보호 및 치료를 소홀히 하는 방임행위

 

청문 

 

시장·군수·구청장(자치구의 구청장을 말함. 이하 같음)은 장기요양기관 지정의 취소 및 영업정지·폐쇄를 하려는 경우 청문을 실시해야 합니다(「노인장기요양보험법」 제63조).

 

과태료 

 

정당한 사유 없이 다음의 어느 하나에 해당하는 자는 500만원 이하의 과태료를 부과받습니다(「노인장기요양보험법」 제69조).

- 재가장기요양기관의 설치신고를 하지 않거나 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고하고 재가장기요양기관을 설치·운영한 자

- 장기요양기관의 시설·인력에 관한 변경 사항을 신고하지 않거나 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고한 자

- 장기요양급여 제공 자료를 기록·관리하지 않은 사람

- 폐업·휴업 신고 또는 자료이관을 하지 않거나 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 신고한 사람

- 공단에 장기요양급여비용을 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 청구한 자

- 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 수급자에게 장기요양급여비용을 부담하게 한 자

- 자료의 제출·답변 또는 보고를 하지 않은 자, 거짓 자료의 제출·답변 또는 보고를 하거나 검사를 거부·방해 또는 기피한 자

※ 과태료의 부과 및 불복절차에 관한 자세한 내용은 이 사이트(http://oneclick.law.go.kr)의『과태료 납부자』에서 확인할 수 있습니다.

 

형사처벌 

 

다음의 어느 하나에 해당하는 자는 2년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다(「노인장기요양보험법」 제67조).

- 정당한 사유 없이 장기요양급여의 제공을 거부한 자

- 업무수행 중 알게 된 비밀을 누설한 자

- 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여를 받거나 타인으로 하여금 장기요양급여를 받게 한 자

 

양벌규정 

 

법인의 대표자, 법인이나 개인의 대리인·사용인 및 그 밖의 종사자가 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 위의 형사처벌에 해당하는 위반행위를 한 때에는 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인도 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다(「노인장기요양보험법」 제68조).

 

 

 

출처: 법제처